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2017年10月27日 星期五

餵食管拔除 生命有尊嚴 臺南醫院中西醫整合團隊醫療

【記者于郁金/連凱斐/臺南報導】生命的奧秘,至今不解,不斷地採用新器材,但臥床也更久,而「老病死」不再是禁忌話題。衛生福利部臺南醫院高年科主治醫師林佩芬表示,憂鬱、失智、味覺嗅覺障礙、飲食太清淡、牙齒不好等皆會喪失吃的意願,不一定是吞嚥障礙,應尋找其不吃的原因;攝取不足導致「低血鈉症」在老年人有增無減,低血鈉會產生胃口不好、記憶下降、心情鬱卒等症狀;常見因胃口差、體重下降前來老人門診就醫,患者常已開始喝廣告介紹之管灌液體,或是已插上鼻胃管個案,藉由攝取果汁機絞碎並添加香料、鹽的食物,重拾食慾並拔除鼻胃管。
    林佩芬醫師表示,「鼻胃管」由口置入,除了口腔或腸胃道因素,需為了引流而短暫留置外,一般用於吞嚥困難時提供個案食物、飲水或藥物,若管子直接穿透皮膚到胃,稱為 「胃造瘻管」;初期顱外傷或中風、氣管內管置入,餵食管置入只是暫時的處置方式;口腔中長期放置管子,不僅口腔、喉嚨不舒服、口腔清潔受限、無法享受食物的美感,亦會出現胃酸順著管子上流至食道而造成潰瘍;嚴重或反覆性中風、失智症、巴金森氏症候群、癌末、漸凍人或植物人等,到末期易伴隨吞嚥問題,對於是否要靠管子進食,長久以來存在倫理上的掙扎;插管後之拔除率約20%,長期置管反而增加吸入性肺炎的機率;對於末期失智症患者也無法改善營養、預防或改善褥瘡、增加生活功能、增加舒適、或延長壽命。
    吞嚥問題可從食物的準備及復健得到改善:吞嚥肌運動、餵食時身題傾向無力的一側、吞食後立即低頭、輕咳兩下、以「神經可塑性」設計的方法、中醫針灸等,雖然神經退化會持續進行,但只要持續運動吞嚥肌,吞嚥功能可以繼續保持,就像一部老舊腳踏車,持續使用它就能跑,若幾個月不用,想再使用就很困難了。
    臺南醫院在許博翔院長指示及謝嘉興醫務秘書領導下,成立吞嚥小組,已有數個鼻胃管拔除成功的案例,進一步分析成功之案例具備以下條件:
1、照顧者觀念上可接受偶爾嗆到、願意花時間準備飲食、有耐性的接受及了解訓練過程。
2、病人本人有足夠的意願及清醒度、不性急。
3、成功地減少作用不大、但會影響神經運作的鎮靜劑及減少唾液分泌之藥物使用。
    林佩芬醫師提出,「眼睜睜看他餓死嗎?」是現代的「區域性」掙扎,而非傳統亦非世界性問題;瑞士早在1994年之研究癌症及嚴重中風末期照護的論文已顯示,絕大多數的時間病人並不感覺飢餓或口渴,少數有抱怨時也只需要很少的食物或水就可以解除症狀,而提供非病人主動要求的食物或飲水對於病人的舒適感貢獻極低;瑞士人民除了有已合法的安樂死外,更進一步要求「老年自由死」之立法;這帶出一個值得思考的議題「如何生、如何死?」



 
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