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2021年3月2日 星期二

老年病症候群譫妄症易被忽略 奇美醫制定:急診-高齡譫妄症的篩檢及介入流程

【記者于郁金/臺南報導】82歲阿嬤,有糖尿病、高血壓病史,平時都有按時服用慢性病藥物;前(2019)年中風後,左側肢體乏力,目前持續復健中,可以憑四腳拐杖慢慢行動,生活起居大部分可以自理,有聘請一個外勞照顧,跟大兒子、媳婦、孫子女住在一起。

2個禮拜前,阿嬤因為左側腰部長疼痛性的疹子,兒子帶她到家附近的診所看診,被醫師診斷帶狀皰疹,俗稱皮蛇;醫師除了給予口服的抗病毒藥物外,同時,也開立止痛藥及皮膚外用藥膏;自從疹子長出來後,阿嬤因為疹子疼痛,晚上都睡不好,且胃口也變差;漸漸的,阿嬤精神越來越差,晚上常常睡不著,白天卻又很嗜睡,平時早上外勞都可以帶阿嬤到公園乘涼,近幾天只能臥床在家;來急診就醫的前一天,阿嬤開始有點胡言亂語,有時候還認不得人;起初家人還沒有太在意,某天早上,外勞發現阿嬤尿失禁躺在床上,叫不起,因此緊急送至奇美醫學中心急診就醫。

來到奇美醫學中心後,急診醫學部暨老年醫學科主治醫師陳殿和詳細地評估病人,給病人抽血、驗尿、做頭部電腦斷層,病人因為食慾不佳造成嚴重的脫水及電解質不平衡,且有尿道感染而造成失禁,頭部電腦斷層排除腦出血或大範圍中風;因此,陳醫師判斷阿嬤的精神狀況的改變,是因為有譫妄症的發生;確診譫妄症後,醫師給予適當抗生素治療尿道感染,補充水份及電解質,並將病人收治到奇美醫院整合醫療中心住院治療;在急診觀察室待床期間,藥師檢視病人的藥物,發現因為阿嬤最近晚上睡眠不好,因此服用了安眠藥,亦是引發譫妄症的原因之一;護理師衛教家屬及看護,詳細地解說譫妄症發生的原因,並告訴他們,多給阿嬤強調現在的人、事、時、地、物,並補充足夠的水份及營養,小心上下床避免跌倒等。

入住奇美醫院整合醫療中心後,老年醫學科主任蔡岡廷接續急診治療,繼續投以抗生素治療尿道感染,抗病毒藥物及適當的止痛來改善帶狀皰疹帶來的不適,按照藥師的建議,把容易造成譫妄症的安眠藥剔除,同時會診營養師,針對每日的飲食給予建議及調整,會診復健部物理治療師,每天替阿嬤做肌力的運動,及早復健避免功能衰退,白天打開窗戶,讓陽光照射,晚上維持安靜昏暗的環境,改善阿嬤的睡眠品質;此外,看護及家屬細心的照顧及陪伴,阿嬤的精神漸漸地改善,帶狀皰疹及尿道感染的症狀也漸漸好轉;最後,出院前蔡主任替阿嬤安排居家訪視,免去行動不便的阿嬤回來醫院就診。

阿嬤在急診就醫,診斷為譫妄症,及時給予適切的治療,並收治到奇美醫院整合醫療中心住院,經過全面的評估及妥善的治療,後續安排居家醫療,銜接出院後的追蹤;因此,阿嬤的譫妄症得已改善,也沒有因為得病而失去原有機能,精神狀況也恢復如初。

全球老化嚴重,臺灣老化速度更是持續加劇,臺灣在2018年高齡人口(65歲以上人口)比例已超過14%,已經進入「高齡社會(Age society)」預計在2026年超過20%,進入所謂的「超高齡社會(super-aged society)」;超高齡社會可能導致新的醫療與社會問題,例如:長者的身體器官退化情況較為嚴重,多數具有多重疾病,醫療與照護需求明顯增加,造成嚴重健保與家庭負擔。

據2018年臺灣健保署統計,65歲以上長者使用了38.2%健保醫療費用,平均每1位高齡者使用的健保費用是為45至64歲的2.3倍,為0至44歲的5.5倍,而且仍持續增加中。高齡急診病人占所有急診就診人數的三成,占住院總人數的4成。

高齡病人因為功能的退化及衰弱衍生出的「老年病症候群」與許多不良預後有關,對醫療費用、機構化(institutionalization)、住院日數、死亡率也都有明顯負面的影響;因此,在急診的醫事人員對於「老年病症候群」評估、篩檢及轉介,是為了提升高齡照護品質,減少整體醫療與家屬照顧的負擔;「老年病症候群」中,譫妄症是一個容易被忽略的疾病,不但是一般民眾對這個疾病的認知不夠,往往醫療人員也輕忽這個疾病,甚至低估它的發生率。

譫妄症是指注意力及急性認知功能障礙的臨床症候群,而其病程特徵為急性發作且時好時壞,並具有暫時性及可恢復性;臨床上,常常碰到高齡病人突然精神混亂、日夜顛倒、產生幻覺、失去定向感,如:認不得人、失去時間概念、不知身處何方,這很可能疑似為譫妄症發生!譫妄症是一種常見的老年病症候群,但在臨床上常被忽略;無論任何場所(住院、急診、機構或居家)高齡病人,均可能發生譫妄症,嚴重時可造成生命危險。

譫妄症的發生都是急性發作,但沒有處理得當亦能變成慢性的,甚至是造成永久的後遺症;譫妄症會增加住院病人的死亡率、住院天數、院內併發症發生、耗費相當高的醫療費用,並使得病人的功能上恢復較差,甚至會增加住到機構接受照護的可能性;譫妄症雖然是可以治療的,但其整體的預後並不佳;醫療人員在臨床上照顧高齡病人時應有高度的警覺性,才能早期診斷譫妄症,並給予適切治療。

根據國外的研究顯示,高齡病人在急診罹患譫妄症的比例約10%,但是往往能在急診被診斷出來的只有3成的病人。奇美醫學中心說明,自去(2020)年6月開始,制定出急診「高齡譫妄症」篩檢及介入流程;高齡病人到急診就醫時,倘若精神狀況有改變,護理師可以利用(Delirium Triage Screen)「譫妄症的檢傷篩檢」評估病人,若評估結果為陽性,結果將讓醫師知曉,醫師可以透過(brief Confusion Assessment Method)「簡版混亂評估法」便能確診病人是否為譫妄症。
高齡病人往往都有多重慢性病,加上突發性急性病作為誘發因子,就會造成譫妄症發生;急診醫師必須先治療這些引起譫妄症急性病,並要致力於找出譫妄症危險因子,例如:潛在不適當潛在用藥、疼痛問題、脫水、營養不足、睡眠障礙等;因此,照顧譫妄症的病人是跨團隊照護模式,護理師要全面評估病人的不適;藥師要協助找出潛在不適當用藥;營養師要調整病人飲食;物理治療師要及早讓病人活動避免退化;這些跨團隊的照護模式,還有很重要的一環是病人家屬,在急診等床期間,護理師會給家屬詳細衛教,讓家屬理解譫妄症的發病原因及治療方向,協助病人如廁、協助肌力的復健、適當的提示等,這些看似微不足道陪伴與照顧,卻是治療成功關鍵。
奇美醫學中心急診診斷的譫妄症病人,收治到整合醫療中心,能延續急診治療;住院期間,將會進行周全性老年評估,檢視病人失能及衰弱問題,能更進一步地檢視高齡病人潛在問題;此外,提早做出院準備,安排出院後居家醫療訪視,這樣減少行動不便病人舟車勞頓地返回門診就醫,醫師或護理師更可以在居家訪視時,針對病人居家的環境提供建議,讓病人得到完善照顧。

奇美醫學中心急診醫學部暨老年醫學科主治醫師陳殿和表示:自2020年6月起奇美醫學中心建立急診「高齡譫妄症」篩檢及介入流程,讓有譫妄症的病人更早地在急診被診斷出來,並透過跨領域團隊的照顧模式,從醫師、護理師、藥師、營養師、物理治療師還有家屬共同地照顧下,統計奇美醫學中心2020年10月至2021年1月譫妄症病人1個月內死亡率下降14.1%、3日內回診率下降100%、病人出院後轉機構的比率下降54.7%、住院天數下降24.5%、平均住院的費下降15.9%,皆都有明顯的改善;總結來說,譫妄症只要及時被診斷並有適切的介入及治療,病人都會有相當不錯預後。(于郁金攝)
















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