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2019年1月23日 星期三

雙整合及雙主治制度 開創垂直及水平醫療照護

【記者于郁金/連凱斐/臺南報導】68歲王先生有高血壓、糖尿病、高血脂、腦中風合併行動不便、巴金森症等病史,常因泌尿道感染住院,這次又因發燒、跌倒及意識不清被送至奇美醫學中心急診,生化檢查血糖38mg/dl,顱內斷層沒出血但有中風舊灶,經矯正血糖後意識逐漸回復。

而肺部X光也發現右下肺實質變化,在診斷低血糖、巴金森症合併跌倒、肺炎後,本想由新陳代謝科收治住院但血糖已正常,要請神經科收住似乎無急迫性,想讓感染科收住卻發現醫師收治住院的病人太多…。

院方表示,看似普通卻每日上演的病情如出一轍,醫師一方面需全方位檢查處置,二方面需考慮收住科別恰當與否,三方面還需檢視病人避免不斷重複住院、出院等,為有效解決上述問題,因此在去(107)年12月3日,由奇美醫學中心院長邱仲慶核示,成立了「整合醫學照護病房」(Hospitalist Ward-HW)於第一醫療大樓9樓,收住多共病(3種以上)、不分科、反覆感染、待床超過48小時、或末期疾病病人。

由於全人醫療科在急診觀察室已經5年,和急診醫師成為密不可分的工作夥伴,與病房之間又是師徒或學長制關係,因此銜接急診後、住院前的照護得心應手,讓治療從病人踏入急診就開始;5年來的成效不僅死亡率、待床時間、住院後6-或24-小時惡化轉加護病房比例,以及醫療糾紛等都下降,病人滿意度及照護品質都大幅提高,也因而連續4年榮獲醫策會國家品質標章(SNQ)的殊榮肯定。

由於待床病人實在太多(每月約2,100人急診住院),超長待床病人比例回升(>48小時),而這些常常是弱勢、反覆感染、多共病及疾病末期病人,為了解決這些困境,讓多重疾病病人亦可獲得更佳的照顧,因此院方成立整合醫學病房,由9位全人科醫師組成團隊,和老醫科、一般內科合作,照顧急診、住院、到出院病人返家,再由基層醫師接手後續照護,減少病人再入院。

奇美醫學中心全人醫療部門(Hospitalists)由整合醫學科、神經科、重症科、感染科、心臟科、胸腔科、新陳代謝科、腸胃科及腎臟科等跨科主治醫師組成,輪流於病房和急診照顧病人;9位醫師個個身懷絕技,幾乎都是雙專科醫師,其中4人更具有3專科專長,對於病人的連續性醫療及照護,扮演了重要的功能;遇到內科疾病通常不需照會,彼此討論後即可處方、處置、給藥,效率佳、治療精準,省去許多會診時間。(外科會診也因內科疾病控制得宜,提前手術準備)。

邱仲慶院長對全人科醫師的期勉:「對病人有利的事,大家放手去做」。雖然今年沒有接辦衛福部垂直整合下轉計畫,然而老醫科已先實施了,不僅邀請基層醫師到院內一起討論病人返家計畫,邱院長更和蔡岡廷主任親自到基層拜訪,希望讓病人返家後,基層診所能接手照護減少病人再入院,這就是衛福部的雙主治醫師制度;奇美的雙主治,涵蓋了老醫科、全人科、一般內科、個管師、護理師、復健師、營養師等,希望落實政府美意,讓病人住院或返家都能得到照顧。

奇美醫學中心全人科主任林高章表示,全臺灣醫院包括台大、榮總、長庚等的整合照護都只設在病房,奇美醫學中心不僅設在急診,現在又增設病房整合,提供病人從急診-入院-出院連續性的照護,稱為「雙整合照護制度(Dual Hospitalist)」;不僅院內銜接(水平),也讓病人返家後也有人接續(垂直),讓治療照護的圓更加完善;這項為了讓病人住院治療完善、出院延續照護、返家仍能追蹤的雙整合、雙主治照護制度,奇美醫學中心開創了新而獨特的照護模式,提供民眾更佳的醫療,期許實現成為民眾最信賴的醫療體系之願景。

何謂HOSPITALISTS(目前稱醫院整合醫學專科醫師)。林高章醫師指出,1996年最早由美國醫師Robert M.Wachtler及Lee Goldman共同發起,基層醫師將病人轉到醫院後必須委託院內醫師處置,這群醫師就稱為整合照護醫師(hospitalists,以下簡稱HOS)。

過去20年來已成為全美第四大科(僅次於內科、家醫科、小兒科),高達50,000個醫師從事整合照護;國內2014年由衛福部試辦,2018年全國僅19家醫院加入計畫;由於整合醫療對於病人有利,因此衛福部正積極規劃訓練課程,次專科資格,以鼓勵年輕醫師從事整合照護。

整合醫學制度(HOS)真有必要嗎? 目前次專科照護不夠嗎?林高章醫師說明,次專科的進展造就臺灣醫療傲人的成果,然而過度次專科化,對於病人的照顧產生片斷式的治療;病人住院會診3、4科並不少見,多重用藥(有時吃到20多種藥)也是問題;國內試辦醫院提供的數據,HOS病房醫療品質及病人滿意度提升,住院天數及醫療支出減少;因此目前衛福部鼓勵次專科醫師投入整合照護規劃,未來可能訂為醫院評鑑必要條件。

何謂雙主治醫師制度?林高章醫師說明,衛福部106年試辦計畫之一,1位HOS醫師和1位接手醫師共同照護。對象為多重共病症、反覆入院者、末期病人三類,由全人病房安排下轉接手醫師(次級醫院或基層診所);當病人於可出院前3天,病房醫師和基層醫師必須一起討論開會(到醫院病房、訪視),了解病人住院情況以及出院規劃,目的強化出院後繼續照顧,減少病人再入院;日本的雙主治制度涵蓋各個專業別,如護理師、營養師、復健師、個管師等。

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